Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3) Numer PESEL, a w przypadku gdy osoba fizyczna nie posiada tego numeru, numer
dowodu osobistego lub paszportu, oraz NIP, jeżeli został nadany:

.........................................................................................................................................
4) Wielkość przedsiębiorstwa:
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)1	
1) mikroprzedsiębiorstwo	x	
2) małe przedsiębiorstwo		
3) średnie przedsiębiorstwo		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
Rodzaj prowadzonej działalności:1)
	działalność w rolnictwie:
	w leśnictwie
	inna niż w leśnictwie
	działalność w rybołówstwie
C. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. z 2024r., poz. 1936) 1).
kod 01.11 Uprawy zbóż , roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona z wyłączeniem ryżu	  □
kod 01.50 Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana 	  □
kod ………………………………………………………………………………………………     □
D. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?1)
 tak	 nie
E. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc

Lp.	Dzień udzielenia
pomocy	Podstawa prawna
udzielenia
pomocy	Wartość
otrzymanej
pomocy	Forma
pomocy	Przeznaczenie
pomocy	
	1	2	3	4	5	
1.						
2.						
3.						
4.						

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu
obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (t.j. Dz. U. z 2018r., poz. 461, z późn.
zm.), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

.....................................	                          .............................................	
nr telefonu	                           data i podpis	
____________________
1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.